Fibrillazione atriale: dai meccanismi fisiopatologici alla ablazione transcatetere

Atrial fibrillation (AF) is a common, growing, and serious cardiac rhythm disturbance that is responsible for considerable morbidity and mortality in the population. Its prevalence doubles with each decade of age, reaching almost 9% at the age of 80 to 89 years. Medical therapy for AF remains suboptimal and plagued by significant toxicities and frequent side effects and intolerance. Recurrence rates with medical therapy are estimated to occur in more than 50% of patients. Trans catheter ablation techniques for AF offer a non-pharmacologic mean of restoring sinus rhythm and can improve mortality and quality of life compared with antiarrhythmic drugs. However which is the best approach to AF ablation is still debated. Aim of our multicentre, randomized trial was to compare three strategies of AF ablation: ablation of complex fractionated electrograms (CFAE) alone, pulmonary vein isolation (PVI) alone, and combined PVI + CFAE ablation, using standardized automated mapping software. Methods and results Patients with drug-refractory, high-burden paroxysmal (episodes >6 h, >4 in 6 months) or persistent AF were enrolled at eight centres. Patients (n 100) were randomized to one of three arms. For CFAE alone (n 34), spontaneous/induced AF was mapped using validated, automated CFAE software and all sites <120 ms were ablated until AF termination/non-inducibility. For PVI (n 32), all four PV antra were isolated and confirmed using a circular catheter. For PVI + CFAE (n 34), all four PV antra were isolated, followed by AF induction and ablation of all CFAE sites until AF termination/non-inducibility. Patients were followed at 3, 6, and 12 months with a visit, ECG, 48 h Holter. Atrial fibrillation symptoms were confirmed by loop recording. Repeat procedures were allowed within the first 6 months. The primary endpoint was freedom from AF >30 s at 1 year. Patients (age 57±10 years, LA size 42±6 mm) were 35% persistent AF. In CFAE, ablation terminated AF in 68%. Only 0.4 PVs per patient were isolated as a result of CFE. In PVI, 94% had all four PVs successfully isolated. In PVI + CFE, 94% had all four PVs isolated, 76% had inducible AF with additional CFE ablation, with 73% termination of AF. There were significantly more repeat procedures in the CFE arm (47%) vs. PVI (31%) or PVI + CFE (15%) (P < 0.01). After one procedure, PVI + CFE had a significantly higher freedom from AF (74%) compared with PVI (48%) and CFE (29%) (P < 0.004). After two procedures, PVI + CFE still had the highest success (88%) compared with PVI (68%) and CFE (38%) (P < 0.001). Ninety-six percent of these patients were off anti-arrhythmics drugs. Complications were two tamponades, no PV stenosis, and no mortality. Conclusion In high-burden paroxysmal/persistent AF, PVI + CFE has the highest freedom from AF vs. PVI or CFE alone after one or two procedures. Complex fractionated electrogram alone has the lowest one and two procedure success rates with a higher incidence of repeat procedures

La fibrillazione atriale (FA) è un comune disturbo del ritmo cardiaco, che è responsabile di morbilità e mortalità nella popolazione. La sua prevalenza raddoppia per ogni decade di età, raggiungendo quasi il 9% tra gli 80 e gli 89 anni. La terapia medica per la FA rimane sub-ottimale ed è gravata da tossicità significative e frequenti effetti collaterali e intolleranza. La frequenza delle recidive in terapia medica si stima in più del 50% dei pazienti. Le nuove tecniche di ablazione trans-catetere per la FA sono un valido mezzo alternativo non-farmacologico per il mantenimento del ritmo sinusale e possono migliorare la qualità della vita e prevenire le complicanze, rispetto ai farmaci antiaritmici. Ma quale sia l'approccio migliore per l'ablazione della FA è ancora dibattuto. Scopo del nostro studio multicentrico, randomizzato è stato quello di confrontare tre strategie di ablazione fibrillazione atriale: l'ablazione degli elettrogrammi complessi e frazionati (CFAE) isolata, il solo isolamento delle vene polmonari (PVI) , e la combinazione delle 2 tecniche PVI + ablazione CFAE, utilizzando software automatici di mappaggio. Metodi e risultati I pazienti affetti da FA parossistica ad elevato “burden” (episodi maggiori di 6 h, e più di 4 episodi in 6 mesi) o persistente refrattaria ai farmaci sono stati arruolati in otto centri. I pazienti (n = 100) sono stati randomizzati ad uno dei tre “bracci”. Nel “braccio” CFAE da solo (n 34), la fibrillazione spontanea o indotta è stata mappata in tutto l‟atrio con software automatici CFAE e tutti i siti con frequenza inferiore a 120 ms sono stati ablati fino alla interruzione della FA e la sua non inducibilità. Nel “braccio” PVI (n 32), tutti e 4 gli antri delle vene polmonari sono stati isolati utilizzando come conferma un catetere circolare. Nel “braccio” PVI + CFAE (n 34), prima sono stati isolati tutti i quattro antri delle vene polmonari e dopo si è eseguita l‟ablazione di tutti i siti di CFAE fino all‟interruzione e non 8 inducibilità della FA. I pazienti sono stati controllati a 3, 6 e 12 mesi con visita, ECG e Holter 48 ore. Un re-intervento era ammesso dal protocollo entro i primi 6 mesi. L'endpoint primario era la libertà da FA superiore a 30 secondi ad 1 anno. I pazienti (età 57 ± 10 anni, diametro atriale sinistro 42 ± 6 mm) avevano una FA persistente nel 35% dei casi. Nell‟ablazione dei CFAE, la FA si interrompeva durante la procedura nel 68%. Solo lo 0,4% delle vene polmonari per paziente risultavano isolate durante l‟ablazione dei CFAE. Nel “braccio” PVI tutte e quattro le vene polmonari sono state isolate con successo nel 94% dei pazienti. Nel “braccio” combinato PVI + CFAE, si otteneva l‟isolamento tutte e quattro le vene polmonari nel 94% dei pazienti, il 76% aveva ancora inducibile una FA e in questi pazienti è stata eseguita l‟ablazione aggiuntiva dei CFAE, con il 73% di terminazione della FA durante la procedura. Ci sono stati più re-interventi nel “braccio” CFAE (47%) vs PVI (31%) o PVI + CFE (15%) (p <0,01). Dopo una procedura, l‟approccio combinato PVI + CFAE avuto un significativamente più alto tasso di libertà da FA (74%) rispetto a PVI (48%) e CFAE (29%) isolati (p <0,004). Dopo due procedure, l‟approccio combinato PVI + CFAE ha avuto un maggior successo (88%) rispetto a PVI (68%) e CFAE (38%) (p <0,001) isolati. Novantasei per cento di questi pazienti erano senza terapia antiaritmica. Le complicanze sono state due tamponamenti, nessuna stenosi delle vene polmonari, e nessuna mortalità. Conclusioni Nella FA parossistica ad elevato “burden” e persistente, l‟approccio ablativo combinato PVI + CFAE determina una maggiore libertà dalla FA rispetto agli approcci PVI o CFAE isolati, sia dopo una che dopo due procedure. L‟ablazione dei CFAE isolata ha il minore tasso di successo a una e due procedure e una maggiore incidenza di re-interventi