Transcatheter aortic valve implantation

Although surgery with prosthetic valve replacement is the gold standard for severe aortic stenosis (AS) treatment, there are still about one third of patients that are not operated because of inoperability criteria or high surgical risk. Therefore, with the ageing of global population, the lengthening in life-expectancy and the consequent growing need to treat elderly patients with severe AS, there is a wide population who would benefit from a less invasive way of replacing the aortic valve. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) allows the aortic valve to be implanted without a sternotomy, with beating heart and without the need for routine cardiopulmonary support. This technique, pioneered by Alain Cribier and co-workers in 2002, has been used in more than 20,000 patients throughout the world. Currently, two transcatheter devices are approved for clinical use and are commercially available in Europe, i.e. the balloon expandable device (Edwards Sapien XT valve, Edwards LifeSciences) and the self-expandable (SE) device (CoreValve Revalving System; Medtronic). The acute success rate of this procedure is now increasing to about 95% in expert hands. In addition, several studies have shown that these prosthetic valves maintain good hemodynamic characteristics over both the shortand medium-term. However, we must await long-term results on potential complications and on the durability of transcatheter valves before this treatment approach can be applied to younger patients or to patients at low surgical risk. In this study we report our perspective single centre experience about TAVI in a high volume centre, the Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Sciences of the University of Padua, using both balloon expandable and SE devices, through all the currently available vascular approaches. We report on early and follow up results, focusing on both clinical outcome and haemodynamic performance of the devices. We also investigated some peculiar fields of application, such as the treatment of bioprosthesis dysfunction, and speculated on the main potential procedural complications, such as the conduction disorders and the periprosthesis leakage. We strongly believe that, once some current limitations and concerns are overcome, this emerging technique will have a very fast and wide spread. However, it should not be forgotten that, in order to guarantee the extraordinary success of this new minimally invasive procedure, the heart team approach should remain a key-point. This will allow to select the best device and the most appropriate vascular access for each patient, as well as to guarantee the best technical result and the necessary post-procedural care.

Sebbene la chirurgia tradizionale sia la tecnica di scelta per il trattamento della stenosi aortica serrata, nella pratica clinica tuttavia circa un terzo dei pazienti non viene sottoposto a chirurgia sostitutiva per inoperabilità o eccessivo rischio chirurgico. Con l’aumentare dell’età media della popolazione, l’entità di questo problema è destinato ad aumentare, per cui vi è una sempre più ampia popolazione di pazienti che potrebbe beneficiare di tecniche operatorie meno invasive. L’impianto di valvola aortica per via transcatetere (TAVI) consente di applicare una protesi aortica evitando la sternotomia, l’arresto cardioplegico e senza la necessità di circolazione extracorporea. Questa tecnica è stato introdotta nel 2002 da Alain Cribier e dai suoi collaboratori e oggigiorno nel mondo sono stati eseguiti ormai oltre 20.000 interventi di TAVI. Attualmente esistono due dispositivi transcatetere approvati per uso clinico e disponibili in commercio in Europa, la valvola espandibile su palloncino (Edwards Sapien XT, Edwards Lifesciences) e la valvola auto-espandibile (CoreValve Revalving System, Medtronic). Il tasso di successo procedurale di questa procedura è attualmente in aumento e supera il 95% in mani esperte. Inoltre, diversi studi stanno dimostrando che queste protesi valvolari hanno buone caratteristiche emodinamiche sia a breve che a medio termine. Tuttavia, è necessario attendere risultati più a lungo termine sulle potenziali complicanze e sulla durata di queste valvole transcatetere, prima che questo tecnologia possa essere applicata anche in pazienti più giovani o a minor rischio chirurgico. In questo studio è riportata la nostra esperienza prospettica monocentrica nell’ambito della TAVI, raccolta in un centro ad alto volume, il Dipartimento di Scienze Cardiache, Toraciche e Vascolari dell'Università di Padova, utilizzando entrambi i dispositivi, espandibile su pallone ed autoespandibile, tramite tutti i gli approcci vascolari attualmente disponibili. Sono riportati i risultati immediati ed al follow-up, sia dal punto di vista del miglioramento clinico che della performance emodinamica delle protesi. Sono stati analizzati anche alcuni campi particolari di applicazione della metodica, come ad esempio il trattamento della disfunzione di bioprotesi, e abbiamo discusso sulle principali potenziali complicanze procedurali, come ad esempio i disturbi della conduzione cardiaca e i leak periprotesici. Dall’esperienza fino ad ora maturata, noi siamo fermamente convinti che, non appena alcune attuali limitazioni ed alcune perplessità saranno chiarite, questa tecnica emergente subirà una rapidissima ed ampia diffusione. Tuttavia non bisogna dimenticare che, per continuare a garantire lo straordinario successo di questa nuova metodica, il concetto di heart team, e quindi di una stretta collaborazione fra diversi specialisti, deve rimanere un punto centrale e irrinunciabile, per poter selezionare la miglior protesi ed il più appropriato approccio in ogni paziente, oltre che per garantire un perfetto risultato tecnico e le necessarie cure ed assistenze post-procedurali.