Effetti della fango-balneoterapia sulle manifestazioni cliniche e sull'infiammazione sinoviale valutata mediante ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) in pazienti con artrite psoriasica in trattamento con farmaci inibitori del tnf-alfa

Background Mud and thermal baths have been used for millennia for the treatment of rheumatic diseases and musculoskeletal disorders in general. The effects of these therapies on inflammation are complex and are not fully understood. However, recent basic research has shown favorable results on animal models of chronic inflammation. Numerous scientific publications demonstrated utility of thermal therapy in combination with pharmacological treatment in some chronic inflammatory rheumatisms, especially in ankylosing spondylitis. Less is reported for psoriatic arthritis (AP), although psoriasis is a very common disease and profits from thermal water. This study aims to evaluate the effects of mud-bath therapy, in addition to pharmacological therapy with inhibitors of TNF-alpha, on the clinical manifestations of psoriatic arthritis (PA). Further it intends to test effects of thermal therapy on residual articular inflammation as measured by contrast-enhanced ultrasound (CEUS) at synovial level. Methods This is a single-center, experimental, controlled, randomized, open-label pilot study. After obtaining permission from the local ethics committee, 32 patients with AP (24 women and 8 men, mean age 53.2 years and mean duration of illness of 11.8 years), in follow-up in the rheumatology clinics of Padua, who had peripheral joint involvement and were treated with anti TNF-alpha for at least six months were enrolled. Patients were randomized into two groups: patients in group A were subjected to a series of mud-bath therapy in combination with pharmacological therapy, while patients in group B (controls) continued pharmacological therapy alone. Both groups were evaluated at time 0 (T0: baseline) and after 45 days (T1). The mud-bath therapy treatment was performed in a spa of Montegrotto, according to the classical scheme used at the Terme Euganee. All patients underwent clinical evaluation index, biochemical parameters, and validated questionnaires to measure disease activity and health status perceived by the patient (DAS28, inflammatory markers, number of swollen and tender joints, GH, VAS pain, BASDAI, PASI, HAQ, SF-36). Both patients in group A and control group B underwent in time T0 and time T1 with CEUS in order to detect the residual joint inflammation. The films obtained were evaluated first by a blinded experienced radiologist and then processed with dedicated software, developed in collaboration with the Institute of Bioengineering. Results In the group of patients treated with pharmacological therapy alone (group B), most of the examined parameters (CRP, DAS28, swollen joints, tender joints, VAS, BASDAI, and PASI SF36) showed no statistically significant variations between T0 and T1 . In contrast, in the group of patients undergoing thermal therapy (group A), the number of swollen joints and tender joints were reduced, and DAS28, VAS, BASDAI, HAQ, SF36 and PASI improved. The radiologist analyzed films in T0 and T1 and did not detect differences between the group of subjects treated with the combination mud-bath therapy - anti-TNF alpha (group A) and those treated only with anti-TNF alpha (group B). However, software processing of contrast enhancement detected a more favorable variation of kinetic parameters in group A in agreement with the clinical and subjective improvement reported by patients undergoing the cycle of thermal therapy. Discussions and Conclusions The improvement in DAS28 and other indexes in the clinical assessment of the group of patients undergoing mud-bath therapy and their deterioration in the group treated only with anti-TNF-alpha demonstrates the favorable effect of thermal treatment in psoriatic arthritis. This beneficial effect occurred also on the skin lesions, as confirmed by the improvement of PASI index that defines the extent and severity of psoriasis. These results are consistent with those of the few controlled studies published in literature. CEUS, an imaging method highly sensitive to evaluate the joint inflammation, showed that locally in the joints examined there was no worsening of arthritis due to mud-bath therapy. The processing of movies with a dedicated software, specifically designed to assess more accurately contrast enhancement, has instead found a different variation of kinetic parameters between the two groups. In particular, patients treated with drug therapy alone would seem to present a slight increase in joint inflammation at time T1 compared to baseline, while those also treated with mud-bath therapy would show the opposite trend. The study has finally confirmed the effectiveness of mud-bath therapy in addition to anti-TNF-alpha therapy in psoriatic arthritis.

Background I fanghi ed i bagni termali sono utilizzati da millenni per la cura delle malattie reumatiche e in generale delle affezioni dell'apparato locomotore. Complessi e ancora non del tutto chiariti sono gli effetti delle applicazioni termali sui fenomeni infiammatori. Recenti ricerche di base hanno comunque evidenziato risultati favorevoli delle applicazioni di fango su modelli sperimentali animali di flogosi cronica. Numerosi lavori della letteratura scientifica pubblicati negli ultimi anni hanno dimostrato l'utilità  della terapia termale anche in alcuni reumatismi infiammatori cronici, in associazione alla terapia farmacologica. In particolare, numerose esperienze sono state condotte nella spondilite anchilosante, mentre poco è stato riportato per l'artrite psoriasica (AP), nonostante la psoriasi sia una patologia molto diffusa e siano stati dimostrati gli effetti favorevoli di alcune acque termali sulle lesioni cutanee. Questo studio si propone di valutare gli effetti della fango-balneoterapia, in aggiunta alla terapia farmacologica con inibitori del TNF-alfa, sulle manifestazioni cliniche dell'artrite psoriasica (AP). Intende inoltre verificare gli effetti di un ciclo di cura termale sulla flogosi articolare residua, valutata mediante ecografia con mezzo di contrasto (CEUS). Metodi Si tratta di uno studio pilota monocentrico, sperimentale, controllato, randomizzato, in aperto. Dopo aver ottenuto l'autorizzazione dal comitato etico locale, sono stati arruolati 32 pazienti affetti da AP (24 donne e 8 uomini, di età  media 53,2 anni e con durata media di malattia di 11,8 anni), in follow-up negli ambulatori della Reumatologia di Padova, che presentavano interessamento articolare periferico ed erano in trattamento con farmaci anti TNF-alfa da almeno sei mesi. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi: i pazienti del gruppo A sono stati sottoposti ad un ciclo di fango-balneoterapia in associazione alla terapia farmacologica, mentre i pazienti del gruppo B (controlli) hanno continuato la sola terapia farmacologica. Entrambi i gruppi sono stati valutati al tempo 0 (T0: baseline) e dopo 45 giorni (T1). Il trattamento fango-balneoterapico è stato effettuato in uno stabilimento termale di Montegrotto, secondo lo schema classico utilizzato alle Terme Euganee. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a valutazione di indici clinici, parametri bioumorali e questionari validati per misurare l'attività  di malattia e lo stato di salute percepito dal paziente (DAS28, indici di flogosi, numero di articolazioni tumefatte e dolenti, GH, VAS del dolore, BASDAI, PASI, HAQ, SF-36). Sia i pazienti del gruppo A sia quelli di controllo del gruppo B sono stati sottoposti al tempo T0 e al tempo T1 ad ecografia con mezzo di contrasto (CEUS), in grado di rilevare anche l'infiammazione articolare residua. I filmati ottenuti sono stati valutati prima in cieco da un Radiologo esperto e successivamente elaborati con un software dedicato, sviluppato in collaborazione con l'istituto di Bioingegneria. Risultati Nel gruppo dei pazienti trattati con la sola terapia farmacologica (gruppo B), la maggior parte dei parametri esaminati (PCR, DAS28, articolazioni tumefatte, articolazioni dolenti, VAS, BASDAI, SF-36 e PASI) non ha mostrato variazioni statisticamente rilevanti tra T0 e T1. Nel gruppo dei pazienti sottoposti a terapia termale (gruppo A), nelle valutazioni effettuate 30 giorni dopo il ciclo di cura, si è ridotto il numero delle articolazioni tumefatte e delle articolazioni dolenti, e sono migliorati DAS28, VAS, BASDAI, HAQ, SF-36 e, PASI. L'analisi visiva dei filmati al tempo T0 e T1 da parte del Radiologo non ha rilevato diversità  tra il gruppo dei soggetti trattati con l'associazione fangobalneoterapia - anti-TNF alfa (gruppo A) e quelli trattati solo con anti-TNF alfa (gruppo B). Le elaborazioni software dei filmati hanno inoltre rilevato una differente variazione di alcuni parametri cinetici tra i due gruppi nell'enhancement del mezzo di contrasto, concordi con il miglioramento clinico e soggettivo riferito dai pazienti sottoposti al ciclo di terapia termale. Discussione e conclusioni Il miglioramento del DAS28 e degli altri indici clinici di valutazione nel gruppo di pazienti sottoposti al ciclo di fango-balneoterapia e il loro peggioramento nel gruppo trattato solo con farmaci anti-TNF-alfa dimostra l'effetto favorevole della cura termale nell'artrite psoriasica. Tale effetto benefico ha riguardato anche le lesioni cutanee, come confermato dal miglioramento del PASI, indice che definisce l'estensione e la gravità  della psoriasi. Questi risultati sono in linea con quelli dei pochi studi controllati pubblicati in letteratura. La CEUS, metodica di imaging molto sensibile nel valutare l'infiammazione articolare, ha dimostrato che anche a livello locale nelle articolazioni esaminate non vi era accentuazione dell'artrite nei due gruppi di pazienti. Le elaborazioni dei filmati con un software dedicato, creato appositamente per valutare in modo più fine l'enhancement del mezzo di contrasto, hanno invece rilevato una differente variazione di alcuni parametri cinetici tra i due gruppi. In particolare, i pazienti trattati con la sola terapia farmacologica sembrerebbero presentare un lieve aumento della flogosi articolare al tempo T1 rispetto al basale, mentre quelli sottoposti anche alla fango-balneoterapi mostrerebbero una tendenza inversa. Lo studio ha in definitiva confermato l'efficacia della fango-balneoterapia in aggiunta alla terapia farmacologica anti-TNF-alfa nell'artrite psoriasica.