Perioperative blood loss and transfusions in liver transplant: risk factors and impact on transplant outcome - a single european centre experience

Introduction Intraoperative blood transfusions are associated with adverse liver transplantation outcomes and lower patient survival rates. Standard recommendations and guidelines on blood transfusions in liver transplantation are lacking, and a large part of the literature tried to identify risk factors of intraoperative bleeding and blood loss. In the present study a retrospective analysis of the factors correlated to blood loss and transfusion requirements during liver transplanation was performed. Materials and Methods Pre, intra and post operative recipient variables and donor data were reviewed in relation to intraoperative blood loss and blood transfusions in 227 liver transplantations performed between 2005-2009 at Karolinska University Hospital, Huddinge, Stockholm in adult patients. Results A major indication for liver transplantation was cirrhosis (35%), followed by tumours (27%) and cholestatic diseases (15%). Transplants for Familial Amyloid Polineuropathy were performed in 13% of cases. There was no difference over the years in relation to intraoperative blood loss and the need for blood transfusions. The percentage of liver transplants performed with cava preservation (piggyback technique) increased significantly over the years. Parallel to this, the use of intraoperative veno-venous bypass has been progressively reduced over time. None of these variables is clearly correlated to intraoperative bleeding and transfusion requirements. Warm Ischemia Time (overall median 55 ± 44 minutes; range 20-605 minutes, n=200) showed a significant decrease over time. A significant reduction of post-transplant diabetes mellitus and postoperative Red Blood Cells (RBC) unit transfusions was observed. In univariate analysis a shorter waiting list time, the Child-Pugh score, the MELD (Model for End Stage Liver Disease) score, the duration of surgery, the Cold Ischemia Time (CIT), lower preoperative haemoglobin value, lower preoperative platelets count, higher preoperative INR value, higher preoperative bilirubin level, higher preoperative urea and creatinine value and lower preoperative albumin levels are correlated to intraoperative blood loss and blood transfusions. Intraoperative bleeding and RBC/Plasma transfusions are associated with longer stays in the intensive care unit (ICU) and longer post-transplant hospitalization, the need for post-transplant transfusions and episodes of post-transplant gastrointestinal bleeding. Intraoperative blood loss and transfusions are correlated to platelets transfusions at 24 hours and during the first month post-transplant. In the multivariate analysis only cold ischemia time, low preoperative haemoglobin level, low preoperative platelets count, low preoperative albumin, high preoperative INR value and preoperative creatinine are correlated to intraoperative bleeding and transfusion requirements. Child-Pugh score and MELD score are not predictive factors of intraoperative bleeding and transfusions. Anamnesis of previous bleeding and pre-transplant hospitalization are good predictors of higher intraoperative blood loss and of the need for blood product transfusions. No correlation was found between previous abdominal surgery and intraoperative bleeding. Among pre-transplant patients’ characteristics only the presence of hepatorenal syndrome is associated with intraoperative blood loss and transfusion requirements. Patients with intraoperative bleeding of more than 5 litres have a survival rate of 70% at 7 years post-transplant, whilst patients with a intraoperative bleeding inferior to 5 litres have a survival rate of 84% (p<0,05). Patients transfused with more than 12 Red Blood Cells Units have a survival rate of 67% at 7 years post-transplant, whilst patients receiving an amount of less than 12 Red Blood Cells Units have a survival rate of 81% (p<0,05). Conclusions Low preoperative haemoglobin value is the strongest predictor of intraoperative blood loss and transfusions. Anamnesis of previous bleeding, hepatorenal syndrome, pre-transplant hospitalization, cold ischemia time, low preoperative platelets count, high preoperative INR value, preoperative bilirubin, creatinine and albumin are good predictors of intraoperative bleeding and transfusions. Only intraoperative bleeding has an impact on patient survival and a cut-off level of intraoperative bleeding of 5 litres and 12 RBC units transfusions was shown to have an impact on patients’ survival. As a result of the study local recommendations for blood transfusions in liver transplantation at Karolinska University Hospital will be discussed.

Introduzione Trasfusioni intraoperatorie di derivati del sangue sono associate ad un peggiore esito del trapianto epatico e a una ridotta sopravvivenza dei pazienti. In assenza di raccomandazioni standard e di linee guida riguardanti le trasfusioni di derivati del sangue in corso di trapianto epatico, una gran parte della letteratura ha cercato di identificare i fattori di rischio di perdite ematiche e sanguinamento intraoperatorio. Nel presente studio è stata eseguita una analisi retrospettiva dei fattori correlati al sanguinamento intraoperatorio e alla richiesta transfusionale in corso di trapianto epatico. Materiali e Metodi Variabili pre, intra e post operatorie relative al ricevente e variabili relative al donatore sono state raccolte e analizzate in relazione alle perdite ematiche intraoperatorie e alle trasfusioni di derivati del sangue in 227 trapianti epatici eseguiti tra il 2005 e il 2009 in pazienti adulti presso l’Ospedale Universitario Karolinska, Huddinge, Stoccolma. Risultati La principale indicazione per il trapianto epatico è stata la cirrosi epatica (35%), seguita dai tumori (27%) e dalle patologie colestatiche (15%). I trapianti a causa della Polineuropatia Familiare Amiloidotica (FAP) sono stati eseguiti nel 13% dei casi. Non sono state osservate differenze in relazione alle perdite ematiche intraoperatorie e alla necessità di trasfusioni ematiche. La percentuale dei trapianti epatici eseguiti con la tecnica di preservazione cavale (tecnica piggyback) è aumentata significativamente nel corso degli anni. Di riflesso, l’utilizzo del by-pass venoso intraoperatorio si è progressivamente ridotto nel tempo. Nessuna di queste variabili è tuttavia correlata all’entità delle perdite ematiche intraoperatorie né alle necessità trasfusionali. Il tempo di ischemia calda (WIT) (mediana, complessiva, 55 ± 44 minuti; intervallo 20-605 minuti, n=200) ha registrato una significativa riduzione nel tempo. Una significativa riduzione è stata inoltre identificata nella diagnosi di diabete mellito post-trapianto e nella trasfusione di emazie concentrate nel post-operatorio. Nell’analisi univariata sono stati trovati essere correlati all’entità delle perdite ematiche intraoperatorie e delle trasfusioni ematiche un ridotto tempo di attesa in lista per il trapianto epatico, il punteggio Child-Pugh, il punteggio MELD (Model for End Stage Liver Disease), la durata dell’ intervento chirurgico, il tempo di ischemia fredda (CIT), un ridotto livello pre-operatorio di emoglobina, una ridotta conta piastrinica preoperatoria, un livello preoperatorio di INR più alto, un valore preoperatorio di bilirubina più alto, un maggiore valore preoperatorio di urea e creatinina e un ridotto valore preoperatorio di albumina. Le perdite ematiche intraoperatorie e le trasfusioni di emazie concentrate e di plasma sono associate ad un prolungato ricovero post-operatorio in rianimazione e ad una più prolungata ospedalizzazione post-trapianto, alla necessità di trasfusioni ematiche post-operatorie e ad episodi di sanguinamento del tratto gastrointestinale. Le perdite ematiche intraoperatorie e le necessità trasfusionali sono correlate alla trasfusione post-operatoria di concentrati piastrinici nelle 24 ore e durante i primi 30 giorni post-trapianto. Nell’analisi multivariata, solo il tempo di ischemia fredda, un basso livello preoperatorio di emoglobina, una ridotta conta piastrinica preoperatoria, un basso livello preoperatorio di albumina, un elevato INR e un alto valore preoperatorio di creatinina sono correlati alle perdite ematiche intraoperatorie e alle necessità trasfusionali. I punteggi di Child-Pugh e MELD non sono fattori predittivi di sanguinamento intraoperatorio e delle trasfusioni intraoperatorie. Un’anamnesi positiva per un precedente sanguinamento, come pure l’ospedalizzazione pre-trapianto, sono buoni fattori predittivi di maggiori perdite ematiche e della conseguente necessità di trasfusioni ematiche intraoperatorie. Nessuna correlazione è stata trovata tra pregressa chirurgia addominale e perdite ematiche intraoperatorie. Tra le caratteristiche pre-operatorie dei riceventi, solo la presenza di sindrome epatorenale è associata al sanguinamento intraoperatorio e alla necessità di trasfusioni ematiche. Pazienti con un sanguinamento intraoperatorio maggiore di 5 litri hanno una sopravvivenza del 70% a 7 anni post-trapianto, mentre pazienti con un sanguinamento inferiore ai 5 litri hanno una sopravvivenza dell’84%. Pazienti trasfusi con più di 12 unità di emazie concentrate hanno una sopravvivenza del 67% a 7 anni dal trapianto, mentre pazienti che siano stati trasfusi con meno di 12 unità di emazie concentrate hanno una sopravvivenza dell’81%. Conclusioni Un basso valore di emoglobina pre-trapianto è il fattore predittivo più forte del sanguinamento intraoperatorio e della necessità di trasfusioni ematiche intraoperatorie. Un’anamnesi di pregressi episodi di sanguinamento, sindrome epatorenale, ospedalizzazione pretrapianto, il tempo di ischemia fredda, una ridotta conta piastrinica preoperatoria, un elevato valore di INR preoperatorio come pure alti livelli di bilirubina, creatinina e urea e bassi valori di albumina sono buoni fattori predittivi delle perdite ematiche intraoperatorie e della necessità di trasfusioni ematiche intraoperatorie. Solo le perdite ematiche intraoperatorie hanno un impatto sulla sopravvivenza dei pazienti e un limite di 5 litri e 12 unità di emazie concentrate transfuse ha dimostrato di avere un impatto sulla sopravvivenza dei pazienti. Come risultato dello studio, all’ Ospedale Universitario Karolinska saranno discusse linee guida locali riguardanti le trasfusioni ematiche in corso di trapianto epatico.