Transcatheter atrioventricular junction ablation: current indications and anatomo-clinical correlations

Introduction: The aim of transcatheter AVJ ablation is to create a lesion of the conduction system at the level of AV node- His bundle provoking AV complete block. Therefore, in necessary a subsequent pacemaker implantation. Technique is used to control heart rate in patients with atrial fibrillation with fast ventricular rate highly symptomatic refractory to drugs therapy. AVJ ablation experience from Electrophysiological unit of the Cardiovascular Department of Hospital “All’Angelo”, Mestre (Venice) : We analyzed data from 62 consecutive patients who underwent AVJ ablation from January 2005 to December 2014, to the EP Section of Cardiovascular Department, “Ospedale all’Angelo”, Mestre, Characteristics of study population were: mean age was 71±5 years, male in 55% of patients, history of ischemic heart disease in 81% of patients, permanent atrial fibrillation in 94% of patients, previous pulmonary vein ablation in 3% of patients, NYHA II class in 9% of patients, NYHA III class in 77% of patients, NYHA IV class in 14% of patients, mean ejection fraction of 29 ± 12 % and 76% of patients had a previuos CRT or CRTD implantation. Tecnique resulted efficacy in all the patients with a mean procedural time of 21±18 min. No major complication were observed, only three minor complication occurred (three gross hematoma in the site of vein puncture). In 69% of patients was present a junctional escape rhythm. In 87% of patients AV complete block was obtained with less than 10 RF erogations while in the other 13% more than 15 erogations was necessary to obtain the AV complete block. Cinico-pathologic study of four cases that underwent “in vivo” AVJ ablation (Cardiac Registry, Cardiovascular Pathology Unit of the Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Sciences of Padua University): In one of the four examined heart, histologic examination of conduction system at the level of AVJ conducted in an heart of a patients that underwent AVJ ablation showed presence of anatomic continuity between anterior and septal leaflet of tricuspid valve. This continuity protected His bundle from ablation lesions. Therefore many attempts was necessary to obtain AV complete block even at the level of AV node even at the level of left and right His brunching bundle (from retroaortic left side approach). Anatomic study of the tricuspid valve for AV ablation: the antero-septal commissure morphology ( Cardiac Registry, Cardiovascular Pathology Unit of the Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Sciences of Padua University) To evaluate anatomic variability of tricuspid valve in terms of presence or absence of continuity between anterior and septal leaflet, in 100 heart Attention was point to the morphology of tricuspid valve and continuity of leaflet, if present, was measured in millimeters. In 98% of hearts there was continuity between septal and anterior leaflet of tricuspid valve. The mean value of this continuity was 3,8±2,9 mm. More in details continuity was ≥ 1 mm in 98% of hearts , ≥ 2 mm in 93% of herats, ≥ 3 mm in 79% of hearts , ≥ 4 mm in 66% of hearts, ≥ 5 mm in 36% of hearts , ≥ 6 mm in 26% of hearts, ≥ 7 mm in 17% of hearts, ≥ 8 mm in 12% of herats ≥ 9 mm in 6% of hearts. Conclusions: AVJ ablation has still a relevant role in the treatment of patients with atrial fibrillation either to control the rate in highly symptomatic patients either to optimize pacing in patients affected by heart failure implanted with a CRT device. Technique has an efficacy of about 100% with a very low rate of complications (generally minor complications). The anatomic variability of the commissure between anterior and septal leaflets of tricuspid valve seems to have a crucial importance on the ablation procedure. A continuity between the two leaflet is almost ever present and, when remarkable, could cover and protect the His bundle from attempts of ablation. Therefore when, as usual, AVJ ablation is approaching from the right atrium this anatomic variability could explain the cases in which the procedure results more difficult, longer or inefficient. In these last cases can be necessary to switch to left side retroaortic approach to obtain the complete AV block

Introduzione: lo scopo dell’ablazione transcatetere del nodo atrioventricolare (AV) è quello di creare una lesione del tessuto di conduzione a livello del nodo AV - fascio di His provocando il blocco AV completo. Per tale motivo è necessario un successivo impianto di pacemaker definitivo. La tecnica viene utilizzata per controllare la frequenza cardiaca in pazienti con fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare, fortemente sintomatica, refrattaria alla terapia medica. Casistica di ablazione della giunzione atrioventricolare Nella Unità Operativa di Cardiologia dell’Ospedale di Mestre, nell’intervallo di tempo compreso tra Gennaio 2005 e Dicembre 2014, sono stati trattati con questa tecnica 62 pazienti. Le caratteristiche cliniche della popolazione presa in esame erano: un’età media di 71±5 anni, sesso maschile nel 55% (34 pz) dei casi, storia di cardiopatia ischemica nell’81% (50 pz) dei casi, fibrillazione atriale permanente nel 94% (58 pz) dei casi, 3% (2 ) dei pz presentavano una precedente ablazione inefficace delle vene polmonari, 9% (5 pz) erano in classe NYHA II, 77% (48 pz) in classe NYHA III, 14% (9 pz) in classe NYHA IV con una FE media del 29 ± 12, infine il 76% (47) dei pazienti erano portatori di ICD o CRTD. La tecnica è risultata efficace in tutti i casi esaminati, con un tempo medio di procedura di 21±18 min. In nessun caso si sono verificate complicanze maggiori, mentre nel 5% (3 pz) si sono verificate complicanze minori (in tutti e tre i casi si trattava di ematoma in sede di puntura venosa di femorale dx). Nel 69% (43 pz) dei casi si è ottenuto un ritmo giunzionale di scappamento. Nel 87% dei casi il blocco AV completo si è ottenuto con meno di 10 erogazioni di radiofrequenza sulla giunzione AV, mentre nel 13% (8 pz) dei casi sono state necessarie più di 15 erogazioni. Esame istologico del tessuto di conduzione in quattro casi di ablazione della giunzione atrioventricolare In uno dei quattro casi esaminati lo studio istologico seriato del tessuto di conduzione a livello della giunzione atrioventricolare, eseguito su un cuore appartenente a paziente trattato con ablazione del NAV, mostrava che la presenza di continuità anatomica tra il lembo settale ed il lembo anteriore della tricuspide aveva creato una protezione anatomica al fascio di His. Questa aveva comportato l’esecuzione di numerose lesioni ablative sia sul nodo AV che sulle branche discendenti del fascio di His (con approccio sinistro, retro aortico) prima di ottenere l’abolizione della conduzione AV. Esame morfologico della commissura anterosettale della valvola tricuspide Per valutare la variabilità anatomica della tricuspide (in termini di presenza o assenza di continuità tra lembo settale e lembo anteriore della valvola) abbiamo analizzato 100 cuori appartenenti all’Istituto di Anatomia Patologica dell’Università di Padova, valutando nello specifico mediante esame macroscopico la morfologia della valvola tricuspide. La presenza di continuità tra i due lembi è stata quantificata misurando la stessa in mm. Nel 98% (98 cuori) dei casi vi era la presenza di continuità tra lembo settale e lembo anteriore della tricuspide. La misurazione media della stessa è stata di 3,8±2,9 mm. In dettaglio, la continuità tra i due lembi è stata quantificata in ≥ 1 mm nel 98% dei casi, ≥ 2 mm nel 93%, ≥ 3 mm nel 79%, ≥ 4 mm nel 66%, ≥ 5 mm nel 36%, ≥ 6 mm nel 26%, ≥ 7 mm nel 17%, ≥ 8 mm nel 12% e ≥ 9 mm nel 6% dei casi. Conclusioni: L’ablazione della giunzione AV ha ancora un ruolo di rilievo nel trattamento di pazienti con fibrillazione atriale sia per il controllo della frequenza cardiaca nei pazienti fortemente sintomatici sia per l’ottimizzazione della resincronizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco sottoposti ad impianto di pacemaker biventricolare. L’intervento è efficace nel 100% dei pazienti, con una incidenza di complicanze molto bassa (generalmente complicanze minori) La variabilità anatomica della commissura tra i lembi anteriore e settale della valvola tricuspide sembra avere una importanza cruciale sull'efficacia della ablazione della giunzione atrioventricolare. La continuità' tra i due lembi e' quasi sempre presente e quando tale continuità' e' marcata può coprire e proteggere il fascio di His al punto da rendere difficile o inefficace la procedura di ablazione mediante approccio da destra. Nei casi di inefficacia diventa necessario l'approccio sinistro retro artico per ottenere il blocco AV completo