The continuum of care from HIV exposure to early diagnosis, early treatment and sustained viral suppression in infants, in southern Mozambique

A seguito del Piano Globale per l'eliminazione dell'HIV pediatrico e del Start Free Stay Free AIDS Free framework, sono stati fatti notevoli progressi nella prevenzione della trasmissione verticale dell’HIV (PMTCT), nell’accesso al trattamento antiretrovirale (ART) e nella riduzione dei decessi dovuti all'AIDS pediatrico. Tuttavia nel 2018, 160.000 nuove infezioni pediatriche si sono verificate a livello globale, il 52% dei bambini ha avuto accesso ad un test per la diagnosi precoce e solo la metà dei 1,7 milioni di bambini infetti ha ricevuto il trattamento. Dati recenti della valutazione dell'impatto dell'HIV nella popolazione hanno riportato una soppressione virale (SV) del 37% tra i bambini. Nell'attuale sforzo globale per ottenere l'eliminazione di nuove infezioni pediatriche, garantire l'accesso universale precoce all'ART e ottenere una SV sostenuta tra i bambini, è necessaria una migliore comprensione del continuum di cure del PMTCT fino alla diagnosi finale, all’accesso ai servizi di cura e il pattern della risposta virologica nei bambini, per disegnare una risposta su misura ed efficace. In Mozambico, la prevalenza dell'HIV tra le donne in età fertile è del 15,4% e nonostante più del 95% delle donne in gravidanza che accedono alle cure prenatali abbiano fatto il test dell’HIV e ricevuto il trattamento antiretrovirale, il tasso di trasmissione verticale è del 10%, si sono verificate 16.000 nuove infezioni pediatriche nel 2018; la soppressione virale tra i bambini è del 46%. Ci sono pochi dati sulle lacune del programma PMTCT e sulla risposta virale all'ART nei bambini che iniziano il trattamento ad 1 mese di vita. L'obiettivo principale di questo progetto È migliorare le attuali conoscenze sulle lacune nel continuum di assistenza alle mamme e ai bambini esposti all'HIV fino alla diagnosi, al trattamento precoce e alla soppressione virale nel Mozambico meridionale, dove la prevalenza dell'HIV È del 22,8%. In primo luogo, è stato condotto uno studio analitico trasversale utilizzando i dati dell'indagine nazionale sull'HIV 2015 per studiare i fattori associati allo stato di esposizione all'HIV in bambini di età inferiore ai 2 anni. Lo studio ha rilevato il 32% di bambini con stato di esposizione all’HIV sconosciuto; i fattori associati erano: residenza nella regione settentrionale e centrale del Mozambico, nelle zone rurali, madre senza istruzione e avere come capofamiglia l’uomo. In secondo luogo, uno studio di coorte retrospettivo ha analizzato la proporzione dei bambini esposti all'HIV che non hanno completato il follow-up (LTFU) fino alla diagnosi definitiva e i fattori correlati. È stato trovato un tasso del 16% di LTFU. I fattori associati erano l'età inferiore ai 2 mesi all'entrata nel servizio postnatale, l'allattamento al seno non exclusivo, la scarsa aderenza alla profilaxia con cotrimoxazolo. In terzo luogo, uno studio di coorte ha descritto la risposta virale durante 18 mesi di follow-up dei bambini che hanno iniziato il trattamento a 1 mese di età. La soppressione virale (SV) (<1000 copie/ml) È stata raggiunta dal 60% dei bambini, il 47% ha mantenuto la SV; la probabilità cumulativa di SV era del 43% a 6 mesi, 56% a 12 mesi, 73% a 18 mesi; il principale ostacolo per ottenere la SV era l'adesione all’ ART. Infine, un'analisi qualitativa ha valutato se il pacchetto standard di supporto psicosociale (APSS) usato con i genitori dei bambini in trattamento, identifica i fattori correlati con il tipo di risposta virale. I risultati hanno dimostrato che l'approccio di routine APSS non ha identificato in modo chiaro e tempestivo i bambini con scarsa risposta virale. Nel complesso, questo progetto di ricerca ha migliorato la comprensione delle principali lacune del programma PMTCT in Mozambico come l'accesso non ottimale e l'abbandono elevato della coppia mamma-bambino dal programma e i fattori associati; ha prodotto dati sulla risposta virale dei bambini che iniziano il trattamento ad 1 mese di vita e la necessità di un pacchetto di APSS su misura per i genitori di questi bambini. I risultati sono importanti per informare il programma dell’HIV e PMTCT nazionale al fine della progettazione di un modello di assistenza differenziata per le madri e le esigenze specifiche dei loro bambini. Sono necessarie ulteriori ricerche per studiare l'entità della perdita dei bambini esposti all’HIV dal follow-up e i determinanti socio-economici sottostanti, in particolare le dinamiche di genere all'interno della famiglia e il ruolo maschile nell'eliminazione dell'HIV pediatrico. Inoltre, ulteriori studi sono cruciali per valutare il continuum delle cure APSS durante l'infanzia per ottenere evidenze più solide sui fattori che influenzano l'aderenza dei genitori e come questi possono essere affrontati in modo efficace.

Following the Global plan for the elimination of pediatric HIV and the Start Free Stay Free AIDS Free framework, remarkable progress in the prevention of mother-to-child transmission (PMTCT), in treatment access and in reduction of pediatric AIDS related deaths, has been reported. However in 2018, new 160.000 pediatric infection occurred globally, only 52% of infants accessed early diagnosis and only half of the 1.7 million children living with HIV received antiretroviral treatment (ART). Recent data from the Population HIV Impact Assessment in 10 African countries reported 37% viral suppression (VS) among children 0-14 years. In the current global effort to attain elimination of new pediatric HIV infection, ensure early universal access to ART and achieve sustained VS among children, a better understanding of complexities in the PMTCT continuum of care till final infants’ diagnosis, linkage to ART care for infected ones and VS pattern, is key for a tailored and effective response in this population. In Mozambique, HIV prevalence among women of child bearing age is 15.4% and despite over 95% HIV testing and ART coverage among pregnant women accessing antenatal care, vertical transmission rate is 10%, unacceptably high, 16.000 new pediatric infections occurred in 2018 and VS among children is 46%. Data are scarce on the existing gaps in the PMTCT pathway and evidence on viral response to ART among infected infants who start early treatment is lacking. The main objective of this project is to improve current knowledge on underlying gaps in the infants’ continuum of care from HIV exposure to early diagnosis, early treatment and viral suppression in southern Mozambique, where HIV prevalence is 22.8%. First, a cross sectional analytical study using data from the national 2015 HIV Survey was conducted to investigate factors associated to the condition of ‘unknown HIV exposure status’ and ‘HIV exposure’ in children under 2 years of age. The study found a high proportion of children with unknown HIV sero-status, 32%, and associated factors were living in the northern and central region of the country, in rural areas, mother with no education and male as head of the household. Second, a retrospective cohort study analyzed the magnitude of HIV Exposed Infants lost to follow-up (LTFU) before definitive diagnosis and related factors, in southern Mozambique. A high rate, 16%, of LTFU was found; underlying factors were age older than 2 months at entry into post-natal care, non-exclusive breastfeeding and poor cotrimoxazole adherence. We also found that less than half of HIV infected infants were diagnosed early, before 2 months of age. Third, a cohort study described viral response up to 18 months follow-up in infants who started ART at one month of age. Viral suppression (<1000 copies/ml) was achieved by 60% of infants, 47% sustained VS throughout the follow-up period; cumulative probability of VS among all infants was 43% at 6 months, 56% at 12 months, 73% at 18 months. The main constraint to achieve VS was adherence to treatment. Finally, a qualitative analysis evaluated whether the standard adherence and psycho-social package (APSS) of care applied to infants’ caregivers, identified correlates of viral response in infants starting ART at one month of life. Evidence showed that the routine APSS approach did not clearly and timely identified infants who had poor viral response. Overall, this research project increased our understanding of some key gaps in the PMTCT and pediatric HIV program in Mozambique such as sub-optimal access and high drop out of mom-baby pair from the program and some of associated factors. Another important finding was the poor viral response to ART among infants starting early treatment and the need of a tailored psycho-social support package to better address adherence’s challenges among caregivers. Findings are important to inform the HIV and PMTCT program for designing differentiated model of care addressing mothers and their infant’s specific needs. Additional research is needed to study the magnitude of lost to follow-up of HEI in other provinces of the country and underlying socio-economic determinants especially gender dynamics within the family and the male role in contributing to the elimination of pediatric HIV. Moreover, further studies are crucial to evaluate the continuum of APSS care during infancy and childhood to obtain a more robust evidence factors affecting caregivers’ adherence and how they can effectively be addressed.