Quantificazione e rappresentazione dell'equilibrio etico nel trapianto di fegato da cadavere e da vivente: verso processi di decisione clinica guidata da modelli matematici

Background. The decision process allocating a specific organ from a cadaveric or a living donor to a particular liver transplantation (LT) recipient is strongly influenced by ethical issues. Aims. a) To effectively represent the potential equipoise achievable between the different ethical principles involved in LT. b) To construct a mathematical decision model able to objectify and quantify these ethical aspects. Methods. The desirable LT ethical equipoise may be described by a triangle with the transplant benefit (life expectancy with LT minus that without LT) at its superior apex and, the potential harms to the waiting list and to the living donor at inferior apices. We then constructed a Markov model to objectify and quantify the ethical equipoise triangle. The data sources to construct and validate the model were: the online UNOS web site, and a prospective database from Padua about a new allocation model. Results. Our Centre was characterized by a significantly higher number of patients in the waiting list (150 vs. 58), organs/year (72 vs. 30) and proportions of patients with hepatic tumor (33% vs. 10%) with respect to the typical US centre. The annual dropout risk of patients with hepatic cancer, on the contrary, was significantly lower in our, than in the American centre (17% vs. 31%). By using several simulations of ethically delicate clinical cases, our model showed that it is possible to objectify, measure, and modulate the clinical prognostic impact of the following ethical principles: the utilitarianism principles of benefit and of harm to the waiting list, the urgency and fair chances principles, the paternalistic and autonomy principles (living donor). Conclusion. We constructed and validated the first prognostic decisional model based on both clinical and ethical variables able to influence the efficacy and safety of liver transplantation.

Presupposti. Il processo decisionale che porta all'allocazione di un particolare organo da donatore cadavere o da donatore vivente ad uno specifico ricevente di trapianto di fegato è fortemente influenzato da problematiche etiche. Scopo dello studio. a) Rappresentare in modo efficace il potenziale equilibrio realizzabile tra i diversi principi etici coinvolti nel trapianto di fegato b) Costruire un modello matematico decisionale in grado di oggettivare e quantificare questi elementi etici. Metodi. L'equilibrio etico auspicabile nel trapianto di fegato può essere rappresentato attraverso un triangolo, al cui vertice superiore vi è il transplant benefit (spettanza di vita con il trapianto meno quella senza il trapianto) ed ai vertici inferiori il danno potenziale alla lista d'attesa ed al donatore vivente. Abbiamo quindi costruito un modello matematico di Markov per oggettivare e quantificare il triangolo dell'equilibrio etico. Le fonti dei dati per costruire e validare il modello sono state: il sito online UNOS, ed il database prospettico di Padova su un nuovo sistema di allocazione. Risultati. Il nostro Centro si caratterizza per un numero significativamente maggiore di pazienti in lista d'attesa (150 vs. 58), di numero di organi/anno (72 vs. 30) e di proporzione di tumori epatici in lista (33% vs. 10%) rispetto al centro tipico degli USA. Il rischio annuo di dropout dalla lista nei pazienti con tumore è risultato invece significativamente minore nel nostro centro rispetto a quello americano (17% vs. 31%). Utilizzando diversi possibili scenari clinici, il nostro modello ha dimostrato che è possibile oggettivare, misurare e modulare l'impatto clinico prognostico dei seguenti principi etici: principi utilitaristici del benefit e del danno alla lista, principio d'urgenza individuale, principio della prima chance, principio paternalistico (protezione del donatore vivente) e principio d'autonomia decisionale del donatore. Conclusione. Abbiamo costruito e validato il primo sistema prognostico - decisionale costituito da variabili sia cliniche che etiche in grado di influenzare l'efficacia del trapianto di fegato.