Ruolo prognostico dei tumor associated macrophages e del rapporto linfociti/monociti su sangue periferico alla diagnosi nel linfoma di Hodgkin

ABSTRACT 1. BACKGROUND Hodgkin Lymphoma (HL) is a rare disease and it account for almost 5% of all malignant neoplasia and for 11% of lymphoma subtypes. Classical Hodgkin Lymphoma is hystologically characterized by the presence of giant multinucleated cells called Hodgkin cells and Reed-Sternberg cells: these are outnumbered respect to all cellular population in the neoplastic lymph node (about 1% to 5%) and are surrounded by a polymorphic reactive microenvironment constituted by lymphocytes, plasma cells, neutrophils, eosinophils, mast cells, macrophages, stromal cells and fibroblasts. Modern chemotherapy is able to cure about 80% of patients with Hodgkin Lymphoma. Because the disease occurs in young adulthood (age 15–35), there is a long life expectation so that the progressive improvement of cure rates must also taking into account the vital importance of long-term follow-up. Prognostic factors in patients include bulky mediastinal mass, B symptoms, more than 3 lymphatic stations involved and ESR > 50 mm/h. A multicentre study by Hasenclever et al. in 1998 identified seven prognostic factors for advanced stage HL (International Prognostic Score, IPS): age ≥ 45, gender, albumin < 40 g/L, hemoglobin < 105 g/L, stage, leukocytosis ≥ 15,000 per mm3 , lymphopenia. An early response assessment as measured by an interim PET/computed tomography (PET/CT) scan has been shown to be a very powerful prognostic tool that is independent of clinical and biologic prognostic factors, including the IPS. However, currently, at least 20% of patients relapsed and a similar proportion is over treated. Interim PET has a clinical value only after ABVD treatment while IPS score is validated only for advanced stage. Some authors reported a prognostic impact of Tumour Associated Macrophages (TAM) and of absolute lymphocyte/monocyte ratio in peripheral blood in classical Hodgkin Lymphoma at diagnosis. These studies provide conflicting results and analysis are often based on not homogeneous populations of patients. Here hence the need of new prognostic and predictive markers at diagnosis for better treatment of Hodgkin Lymphoma. 2. AIM OF THE STUDY Aim of the study was the identification of new prognostic markers at diagnosis in Hodgkin lymphoma based on the value of absolute lymphocyte/monocyte ratio (LMR) in peripheral blood, TAM ratio and Microvessel Density (MVD) in neoplastic tissues obtained at diagnosis. Primary end point of the study was the prognostic value of LMR and TAM in term of Event Free Survival (EFS). We also correlated the stage of presentation at diagnosis divided into early (stage IA, IB, IIA without bulky lesions) and advanced (stage IIB, III, IV) with LMR, TAM and MVD. 3. MATERIALS AND METHODS We considered all patient with new diagnosis of Hodgkin lymphoma treated at Istituto Oncologico Veneto from January 2004 to April 2015. We also analyzed all patients affected by HL treated in the same period at Oncology Department in Vittorio Veneto and Bassano del Grappa. All patients (n=143) have been evaluated for LMR while we performed immunohistochemical (IHC) analysis only in 60 samples excluding all cases with diagnostic specimen less than 1 cm. TAM percentage was determined by immunohistochemistry with a monoclonal antibody (anti-CD68). MVD was determined with anti CD105. The relative percentage of CD68+ cells was established in relation to the overall cellularity: based on this value, patients were divided into three groups: <5% (low expression, score 1), 5–25% (intermediate expression, score 2) and >25% (high expression, score 3). Response to treatment was assessed with CT scan in the middle of treatment and with FDG-PET after the completion of treatment. Patients treated according to ABVD regimen received an early evaluation with interim PET after 2 ABVD cycles 4. STATISTICAL ANALYSIS Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was used to determine the optimal cut-off value of the LMR. The effect of variables on survivals was examined using the univariate analysis of Cox Proportional hazard model. Mann–Whitney test and logistic regression were used to correlate IHC analysis with progression/relapse observed and the stage of presentation at diagnosis. For survival analysis, primary endpoint was EFS, defined as the time from the first day of treatment until disease progression, relapse, death for any cause or last follow-up, Survival curves were estimated using the method of Kaplan and Meier. Statistical significance was defined as p value < 0,05. All statistical analyses were performed with SPSS Statistics 2.0 software. 5. RESULTS The mean age at diagnosis was 38 years with 77 males and 66 females. Median follow up was 40 months (range 5-120). 126 patients received a diagnosis of classic Hodgkin's lymphoma, 95 of these (67%) had Nodular Sclerosis histological type, 20 (14%) Mixed cellularity , 11 (7%) Lymphocyte Depleted.. Finally, 17 (12%) patients were affected by Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma. 58 patients (41%) presented with limited-stage disease and 85 (59%) with advanced stage. 21 (15%) had bulky lesion. IPS was calculated for all the 85 patients in advanced stage: on the basis of this prognostic index, we recognized 15 patients (18%) with low-risk disease (IPS 0-1), 65 patients (76%) with intermediate risk disease (IPS 2-3) and 5 patients (6%) with high-risk disease (IPS 4-7). 139 patients received chemotherapy with the following schemes: ABVD (in 106 cases), STANFORD V (in 23 cases), escalatedBEACOPP (in 8 cases) while two elderly patients considered frail at a multidimensional geriatric assessment received only palliation with procarbazine monotherapy. Four patients with Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma with stage IA received only radiation treatment. 86 of the 106 patients treated according to ABVD regimen, performed an evaluation through early interim PET after 2 cycles of therapy (PET 2). The survey provided a complete remission (CR) in 65 patients and a partial remission (PR) in 21 patients. Of the 65 patients with negative PET2 , 8 relapsed (12%), while, among the 21 patients with positive PET 2, 11 showed relapse (52%), ten of the 21 patients with positive PET 2 achieved a complete remission after the end of treatment and are currently alive without evidence of disease. Our own experience confirms the important prognostic value of PET 2 after treatment according to ABVD scheme. 91 of 106 (85%) patients treated with the ABVD regimen experienced complete remission, 20 of 23 (87%) patients treated with STANFORD V was in complete remission after treatment. All patients (8 of 8) receiving escalatedBEACOPP are in complete remission. One patient developed acute myeloid leukemia one year after the end of treatment with escalatedBEACOPP regimen. 90 of the 143 patients underwent consolidation treatment with involved-field radiation therapy at a dose of 30 Gy or 36 Gy to the bulky lesions. A total of 123 patients presented complete remission after first-line therapy, 2 PR. 18 patients had disease progression at the end of the first-line treatment. 18 of the 123 patients in CR at the end of first-line therapy experienced relapse. 35 patients received a second-line therapy achieving complete remission in 23 cases. 11 patients died: in 8 cases the death occurred because of disease progression; in one patients the death is instead related to the development of a second cancer (acute myeloid leukemia after chemotherapy according to ABVD regimen with CR at the end of treatment for lymphoma); in two cases patients died after the occurrence of an acute myocardial infarction subsequent to chemotherapy with ABVD. At a mean follow-up of 40 months, median EFS has not been reached. The average value of lymphocytes was 1,530 per mm3 with a median of 1350 per mm3 (range 330-9700). The average value of monocyte was of 720 per mm3 with a median of 610 per mm3 (range 70-2570). The lymphocyte/monocyte ratio had an average of 3.58. ROC curves were determined for the EFS in relation to Absolute Lymphocyte Count (ALC), Absolute Monocyte Count (AMC) and LMR. The area under the curve (AUC) for ALC had a value of 0.61 (95% CI, 0.468 to 0.752), for AMC was determined to be 0.512 (95% CI, 0.358 to 0.666), while for the ratio ALC / AMC was 0.558 (95% CI, 0.408 to 0.707). For none of these variables a statistically significant relationship with the EFS of patients was evidenced. We then correlated ALC, AMC and LMR with EFS using Cox Regression. Hazard ratio (HR) for ALC was 1.149 with p value of 0.464, for the AMC, HR was 1.103 with p value of 0.855. Finally for LMR, the HR was equal to 1,035 with p value of 0.086, not highlighting any statistically significant correlations. We also verified the presence of a possible association between the stage of disease presentation and ALC, AMC, LMR. From this, the lymphocyte/monocyte ratio appears to correlate with the stage of disease (p = 0.035). In particular the value of ALC / AMC in patients with advanced stage is lower (1.86) than the value observed in patients with limited stage (2,71). The Immunohistochemical analysis showed positivity for CD68 ≤ 5% in 20 cases, between 5 and 25% in 26 cases and ≤ 25% in 14 patients. As for the CD 105 we observed variability with an average of positivity of 15% (range 5% -30%). We evaluated the possible correlation between the positivity for CD68 and relapses/progressions, not experiencing difference among the three subgroups. Similarly, we tried to correlate the positivity for CD105 with recurrence/progression observed. Also in this case there were no statistically significant differences. Finally, we have verified the presence of a possible association between stage of disease, distinguished in limited and advanced, and the percentage of CD68 and CD105 detected in the diagnostic biopsy. Also in this case we have not found any statistically significant correlation. No association between early FDG-PET and TAM or LMR was observed . 6. DISCUSSION The study of Steidl in 2010 has opened a new perspective for risk stratification in patients with Hodgkin's lymphoma: starting from the evidence of the important role of macrophages in the process of interaction between tumor cells and the surrounding microenvironment, Steidl hypothesized the presence of a possible prognostic significance of the amount of CD68 + tumor-associated macrophages present in the neoplastic primitive lesion. Through a study of gene expression profiling performed on 130 biopsy specimens obtained at diagnosis in patients with classical Hodgkin lymphoma and then confirmed on an independent cohort of 166 patients, Steidl showed a strong association between increased expression of TAM and the reduction of progression-free survival (PFS) and Disease-Specific Survival (DSS). Following studies, however, have reported conflicting data. Our experience seems not to show any relationship between the macrophage infiltration and patient outcomes. TAM seem to have a fundamental role in tumor progression by modulating the immune system, angiogenesis and cell metastatization. Some studies have shown that macrophages produce VEGF-A, a growth factor for vascular endothelium, and matrix metalloproteinase 9 (MMP9), which facilitates the release of VEGF from the extracellular matrix thereby promoting angiogenesis. Literature data show that CD105 (Endoglin), an hypoxia-inducible protein and an integral part of the protein complex of the receptor for TGF-β, is abundantly expressed on endothelial cells of neovascularization of tumor tissues; also, the density of neovascularization in neoplastic tissues (MVD, Intratumoral microvessel density), determined using anti CD105, was identified to be an independent prognostic factor in survival in some solid tumors and hematologic malignancies. Our study evaluated the presence of a possible association between the MVD and relapse / progression of the disease for the first time using the antibody antiCD105. Also in this case there were no statistically significant correlations. Porrata et al. have linked the absolute lymphocyte count and the absolute monocyte count at diagnosis with the clinical outcome of patients with classic Hodgkin's lymphoma. This study showed that patients with an AMC ≥ 900 cells /L have a lower survival than those with a lower level of monocytes in the peripheral blood; ALC has not only influence on overall survival (OS) and freedom from progression (FFP), as demonstrated by the study of Hasenclever, but also on progression free survival and lymphoma specific survival (LSS). A LMR ≥ 1.1 is related to a higher OS, LSS, PFS and time to progression in all stages of the disease (both limited and advanced). Even in our work there is a statistically significant relationship between the ratio ALC / AMC and the presentation stage at diagnosis; there is no evidence, however, between ALC / AMC and EFS.

RIASSUNTO 1. INTRODUZIONE Il Linfoma di Hodgkin (HL) è una malattia rara e rappresenta circa il 5% di tutte le neoplasie maligne e l'11% di tutti i linfomi. Il linfoma di Hodgkin classico è istologicamente caratterizzato dalla presenza di cellule giganti multinucleate chiamate cellule di Hodgkin e cellule di Reed-Sternberg, che rappresentano la minoranza rispetto a tutta la popolazione cellulare presente nel linfonodo (circa 1% a 5%) e sono circondate da un microambiente reattivo polimorfico costituito da linfociti, plasmacellule, neutrofili, eosinofili, mastociti, macrofagi, cellule stromali e fibroblasti. I trattamenti più moderni sono in grado di curare circa l'80% dei pazienti con linfoma di Hodgkin. Poiché la malattia si presenta nei giovani adulti (15-35 anni), c'è una lunga aspettativa di vita e quindi il progressivo incremento dei tassi di guarigione deve inoltre tener conto dell'importanza vitale di un lungo periodo di follow-up. I principali fattori prognostici includono: massa bulky mediastinica, sintomi B, più di 3 stazioni linfonodali coinvolte e VES> 50 mm / h. Uno studio multicentrico da Hasenclever et al. nel 1998 ha individuato sette fattori prognostici per la malattia in stadio avanzato (International Prognostic Score, IPS): età ≥ 45, sesso maschile, albumina <40 g / l, emoglobina <105 g / l, stadio, leucocitosi ≥ 15.000 per mm3, linfopenia. Una valutazione precoce della risposta misurata da una PET intermedia ha dimostrato di essere un potente strumento prognostico indipendente da fattori clinici e biologici, compreso l’IPS. Tuttavia, attualmente, almeno il 20% dei pazienti recidiva e una percentuale simile viene sovra trattata. La interim PET ha un valore clinico solo dopo i trattamenti con schema ABVD mentre il punteggio IPS è valido solo per la malattia in fase avanzata. Alcuni autori hanno segnalato un impatto prognostico dei Tumor Associated Macrophages (TAM) e del rapporto linfociti / monociti nel sangue periferico alla diagnosi nel Linfoma di Hodgkin Classico. Gli studi condotti fino ad ora forniscono risultati contrastanti e le analisi sono spesso basate su popolazione non omogenee di pazienti. Da qui la necessità di nuovi marcatori prognostici e predittivi alla diagnosi per un migliore trattamento della patologia. 2. SCOPO DELLO STUDIO Obiettivo dello studio è stato l'identificazione di nuovi marcatori prognostici al momento della diagnosi di linfoma di Hodgkin in base al valore assoluto del rapporto linfociti / monociti (LMR) nel sangue periferico, la quantità di TAM e la micro vessel density (MVD) nel tessuto neoplastico ottenuti al momento della diagnosi. End-point primario dello studio era il valore prognostico di LMR e TAM in termini di sopravvivenza libera da eventi (EFS). Abbiamo anche correlato la fase di presentazione alla diagnosi suddivisa in precoce (stadio IA, IB, IIA senza lesioni bulky) e avanzato (stadio IIB, III, IV) con LMR, TAM e MVD. 3. MATERIALI E METODI Abbiamo preso in considerazione tutti i pazienti con nuova diagnosi di linfoma di Hodgkin trattati presso l'Istituto Oncologico Veneto da gennaio 2004 ad aprile 2015. Abbiamo anche analizzato tutti i pazienti affetti da LH trattati nello stesso periodo presso il Dipartimento di Oncologia di Vittorio Veneto e Bassano del Grappa. Tutti i pazienti (n = 143) sono stati valutati per LMR mentre abbiamo effettuato le indagini immunoistochimiche (IHC) solo su 60 campioni escludendo tutti i casi con biopsie diagnostiche inferiori a 1 cm. La percentuale di TAM è stata determinata mediante immunoistochimica con un anticorpo monoclonale anti-CD68 mentre la MVD è stata determinata con l'anticorpo antiCD105. La percentuale di cellule positive per CD68 è stata valutata in relazione alla cellularità generale: in base a questo valore, i pazienti sono stati divisi in tre gruppi: <5% (bassa espressione, score 1), 5-25% (espressione intermedia, pscore 2) e > 25% (alta espressione, score 3). La risposta al trattamento è stata valutata con TAC intermedia e PET al termine del trattamento. I pazienti trattati con schema ABVD ricevevano una rivalutazione precoce con l’esame PET dopo 2 cicli di cura. 4. ANALISI STATISTICA Le curve ROC (Receiver Operating Characteristics) sono state utilizzate per determinare il cutoff ottimale di ALC (conta assoluta linfocitaria), AMC (conta assoluta monocitica) e LMR. Il rapporto tra linfociti, monociti, ratio linfociti/monociti e EFS è stato valutato con un’analisi univariata mediante Regressione di Cox. I risultati dell’analisi immunoistochimica sono stati correlati alle recidive/progressioni osservate e allo stadio di malattia, diviso in precoce e avanzato:per queste analisi sono stati utilizzati rispettivamente il Test di Mann-Whitney e la regressione logistica. Valori di p inferiori a 0,05 sono considerati significativi. Per l'analisi della sopravvivenza, endpoint primario era l’EFS, definito come il tempo dal primo giorno di trattamento fino alla progressione della malattia, recidiva, o morte per qualsiasi causa o data dell’ultimo follow-up Le curve di sopravvivenza sono state calcolate con il metodo di Kaplan- Meier. La significatività statistica è stata definita come valore di p <0,05. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate con il software SPSS Statistics 2.0. 5. RISULTATI L'età media alla diagnosi era di 38 anni con 77 maschi e 66 femmine. Il follow up è stata di 40 mesi (range 5-120). 126 pazienti hanno ricevuto una diagnosi di linfoma di Hodgkin classico, 95 di questi (67%) avevano un istotipo a sclerosi nodulare, 20 (14%) a cellularità mista, 11 (7%) lymphocyte depleted. Infine, 17 (12%) pazienti erano affetti da linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare. 58 pazienti (41%) presentavano malattia in stadio limitato e 85 (59%), in stadio avanzato. 21 (15%) avevano lesioni bulky. L’IPS è stato calcolato per tutti gli 85 pazienti in stadio avanzato: in base a questo indice prognostico abbiamo individuato 15 pazienti (18%) con malattia a basso rischio (IPS 0-1) , 65 pazienti (76%) con malattia a rischio intermedio (IPS 2-3) e 5 pazienti (6%) con malattia ad alto rischio (IPS 4-7). 139 pazienti hanno ricevuto trattamento chemioterapico con i seguenti schemi: ABVD (in 106 casi), STANFORD V (in 23 casi), escalatedBEACOPP (in 8 casi), mentre due pazienti anziani considerati fragili ad una valutazione geriatrica multidimensionale hanno ricevuto solo trattamento palliativo con procarbazina in monoterapia. Quattro pazienti con Linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare in stadio IA hanno ricevuto solo trattamento radiante. 86 dei 106 pazienti trattati secondo schema ABVD, hanno eseguito una rivalutazione attraverso PET dopo 2 cicli di terapia (PET 2). L'indagine ha fornito una remissione completa (CR) in 65 pazienti e una remissione parziale (PR) in 21 pazienti. Dei 65 pazienti con PET2 negativa , 8 hanno presentato in seguito una recidiva (12%), mentre, tra i 21 pazienti con PET 2 positiva , 11 hanno mostrato recidiva (52%), dieci dei 21 pazienti con PET 2 negativa hanno ottenuto una remissione completa dopo la fine del trattamento e sono attualmente vivi e senza evidenza di malattia. La nostra esperienza conferma l'importante valore prognostico della PET 2 dopo il trattamento secondo schema ABVD. 91 su 106 (85%) pazienti trattati con il regime ABVD hanno presentato recidiva o progressione di malattia, 20 dei 23 (87%) pazienti trattati con STANFORD V hanno avuto recidiva di malattia mentre tutti i pazienti (8 su 8) trattati con lo schema escalatedBEACOPP hanno ottenuto remissione completa. Un paziente ha sviluppato leucemia mieloide acuta un anno dopo la fine del trattamento con escalatedBEACOPP. 90 su 143 pazienti hanno ricevuto un trattamento di consolidamento con radioterapia involved-field alla dose di 30 Gy o 36 Gy sulle lesioni bulky. In totale 123 pazienti hanno avuto un quadro di remissione completa al termine della terapia di prima linea, 2 remissione parziale e 18 sono progrediti alla fine del trattamento di prima linea. 18 dei 123 pazienti in CR alla fine della terapia di prima linea hanno sperimentato recidiva. 35 pazienti hanno ricevuto una terapia di seconda linea ottenendo una remissione completa in 23 casi. 11 pazienti sono morti: in 8 casi la morte si è verificato a causa della progressione della malattia; in un caso la morte è invece correlata allo sviluppo di un secondo tumore (leucemia mieloide acuta dopo chemioterapia secondo schema ABVD con RC alla fine del trattamento per linfoma); in due casi i pazienti sono morti per infarto miocardico acuto successivo a chemioterapia con schema ABVD. Ad un follow-up medio di 40 mesi, non è stata raggiunta la EFS mediana. Il valore medio dei linfociti era 1.530 per mm3 con una mediana di 1350 per mm3 (range 330-9700). Il valore medio di monociti è stato di 720 per mm3 con una mediana di 610 per mm3 (range 70-2570). Il rapporto linfociti / monociti medio è stato di 3,58. Sono state eseguite le curve ROC per l’ EFS in relazione alla conta assoluta dei linfociti (ALC), alla conta assoluta dei monociti (AMC) e al LMR. L'area sotto la curva (AUC) per ALC aveva un valore di 0,61 (95% CI, 0,468 a 0,752), per AMC è risultata di 0,512 (95% CI, 0.358 a 0.666), mentre per il rapporto ALC / AMC era 0,558 (95% CI, 0,408-0,707). Per nessuna di queste variabili è stata evidenziata una relazione statisticamente significativa con l’EFS dei pazienti. Abbiamo poi correlato ALC, AMC e LMR con EFS utilizzando la regressione di Cox. L’Hazard ratio (HR) per ALC era 1.149 con un valore p di 0,464, per AMC, HR era 1.103 con un valore p di 0,855. Infine per LMR, HR era uguale a 1.035 con un valore p di 0,086, non evidenziando correlazioni statisticamente significative. Abbiamo anche verificato la presenza di una possibile associazione tra la fase di presentazione della malattia e ALC, AMC, LMR. Da questo, il rapporto linfociti / monociti sembra essere correlato con lo stadio di presentazione alla diagnosi (p = 0,035). In particolare il valore di ALC / AMC in pazienti con stadio avanzato è più basso (1,86) rispetto al valore osservato nei pazienti con stadio limitato (2,71). L'analisi immunoistochimica ha mostrato positività per CD68 ≤ 5% in 20 casi, tra il 5 e il 25% in 26 casi e ≤ 25% in 14 pazienti. Per la positività al CD 105 abbiamo osservato una maggiore variabilità con una media di positività del 15% (range 5% -30%). Abbiamo valutato la possibile correlazione tra la positività per CD68 e le recidive / progressioni osservate, non evidenziando nessuna differenza fra i tre sottogruppi. Allo stesso modo, si è cercato di correlare la positività per CD105 con le recidive / progressioni. Anche in questo caso non vi sono state differenze statisticamente significative. Infine, abbiamo verificato la presenza di una possibile associazione tra lo stadio della malattia, distinto in limitata e avanzata, e la percentuale di CD68 e CD105 rilevato nella biopsia diagnostica. Anche in questo caso non abbiamo trovato alcuna correlazione statisticamente significativa. Non sono state evidenziate associazioni tra lo stato della PET 2 e la percentuale di TAM e il LMR riscontrati. 6. DISCUSSIONE Lo studio di Steidl del 2010 ha aperto una nuova prospettiva per la stratificazione del rischio nei pazienti con linfoma di Hodgkin: a partire dall’evidenza del ruolo importante dei macrofagi nel processo di interazione tra le cellule tumorali e il microambiente circostante, Steidl ha ipotizzato la presenza di un possibile significato prognostico della quantità dei macrofagi CD68 + presenti nella lesione neoplastica primitiva. Attraverso lo studio dei profili di espressione genica eseguiti su campioni bioptici di 130 pazienti affetti da linfoma di Hodgkin ottenuti al momento della diagnosi e poi confermati in una coorte indipendente di 166 pazienti, Steidl ha mostrato una forte associazione tra l’aumentata espressione di TAM con la riduzione della sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la sopravvivenza malattia-specifica (DSS). Studi successivi tuttavia, hanno riportato dati contrastanti. La nostra esperienza non sembra mostrare alcun rapporto tra l'infiltrazione di macrofagi e l’outcome dei pazienti. I TAM sembrano avere un ruolo fondamentale nella progressione tumorale modulando il sistema immunitario, l'angiogenesi e la metastatizzazione cellulare. Alcuni studi hanno dimostrato che i macrofagi producono VEGF-A, un fattore di crescita per l'endotelio vascolare, e metalloproteinasi della matrice 9 (MMP9), che facilita il rilascio di VEGF dalla matrice extracellulare promuovendo così l’angiogenesi. Dati di letteratura indicano che CD105 (Endoglina), una proteina indotta dall’ipossia e parte integrante del complesso proteico del recettore per TGF-β, è abbondantemente espressa sulle cellule endoteliali dei neovasi dei tessuti tumorali; anche, la densità dei vasi neoformati nei tessuti neoplastici (MVD, intratumorale densità dei microvasi), determinata utilizzando l’anticorpo anti- CD105, è stata identificato come un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza in alcuni tumori solidi e neoplasie ematologiche. Il nostro studio ha valutato per la prima volta la presenza di una possibile associazione tra l'MVD e la recidiva / progressione della malattia utilizzando l'anticorpo anti CD105. Anche in questo caso non vi erano correlazioni statisticamente significative. Porrata et al. hanno collegato la conta linfocitaria assoluta e la conta dei monociti alla diagnosi con l’outcome clinico dei pazienti con linfoma di Hodgkin.. Questo studio ha dimostrato che i pazienti con un AMC ≥ 900 cellule / L hanno una sopravvivenza inferiore rispetto a quelli con un basso livello di monociti del sangue periferico; ALC ha influenza non solo sulla sopravvivenza globale (OS) e libera da progressione (FFP), come dimostrato dallo studio di Hasenclever, ma anche sulla sopravvivenza specifica per linfoma (LSS). Un LMR ≥ 1.1 si associa ad una maggiore OS, LSS, PFS e tempo alla progressione in tutti gli stadi della malattia (sia limitato che avanzato). Anche nel nostro lavoro vi è una relazione statisticamente significativa tra il rapporto ALC / AMC e la fase di presentazione al momento della diagnosi; non ci sono relazioni statisticamente significative, tuttavia, tra ALC / AMC e EFS.