Remissione, low disease activity e sospensione della terapia immunosoppressiva nel lupus eritematoso sistemico. Risultati dalla coorte prospettica di Padova.

Zen, Margherita

Premesse. Remissione (Rem) e low disease activity (LDA) sono recentemente emersi come concetti chiave nella gestione dei paziente affetti da lupus eritematoso sistemico (LES). L’effetto di diverse durate di Rem e LDA su misure di outcome come il danno d’organo non è stato ancora valutato. Resta ancora da definire quale sia la gestione terapeutica dei pazienti in Rem, essendo dibattuto ancora il timing della riduzione, fino alla sospensione, della terapia. Scopi. Valutare prevalenza, durata e effetto sul danno della Rem e LDA e studiare la frequenza della sospensione della terapia immunosoppressiva (TI) e i predittori di riacutizzazione di malattia in una coorte di pazienti affetti da LES. Pazienti e metodi. Abbiamo identificato 2 coorti: 1) pazienti con diagnosi di LES nel 1990-2009 e visti dal 2009 al 2015 per la valutazione di Rem e LDA; 2) pazienti con diagnosi di LES nel 1990-2018, trattati con TI e attualmente in follow-up (ultima visita nel 2017-2018) per la valutazione della sospensione della TI. L’attività di malattia è stata valutata tramite “SLE Disease Activity Index (SLEDAI)-2K” e “physician global assessment” (PGA), le riacutizzazioni con “SELENA-SLEDAI flare index” e il danno con “SLICC/ACR Damage Index” (SDI). Abbiamo identificato 3 livelli di Rem: Rem completa, definita come assenza di attività di malattia in pazienti non trattati con cortisonici (PDN) e TI; Rem clinica senza cortisone, definita come assenza di attività clinica in pazienti non trattati con PDN; Rem clinica con cortisone, definita come assenza di attività clinica in pazienti trattati con PDN 1-5 mg/die. La LDA è stata definita secondo la definizione del “lupus low disease activity state” (LLDAS): SLEDAI–2K≤4, PGA (0–3)≤1, prednisone ≤7.5 mg/die e dose standard di TI. Abbiamo valutato 5 durate di Rem e LLDAS: 1, 2, 3, 4, 5 o più anni consecutivi. L’effetto di Rem e LLDAS sul danno è stato valutato tramite regressione logistica multivariata. La sospensione delle TI è stata definita come completa sospensione di qualsiasi TI; la causa della sospensione è stata classificata come remissione o scarsa compliance/intolleranza. I predittori di riacutizzazioni e di flare-free survival sono stati analizzati rispettivamente tramite regressione logistica multivariata e regressione di Cox. Risultati. Nella coorte per la valutazione di Rem e LLDAS sono stati inclusi 293 pazienti: 253 (86.3%) femmine, durata di malattia media±DS 11.1±7.8 anni. Tra i pazienti in Rem 1 (27, 9.2%), 2 (47, 16%), 3 (45, 13.4%), 4 (26, 8.8%) anni, il danno era simile indipendentemente dal livello di Rem, mentre tra i pazienti in Rem ≥5 anni (113, 38.6%) il danno era maggiore in quelli in Rem con cortisone (p<0.001). All’analisi multivariata, la Rem ≥2 anni era protettiva nei confronti del danno (OR 0.23, 95% IC 0.06–0.85). Una LLDAS di 1, 2, 3, 4, o ≥5 anni consecutivi era raggiunta da 33 (11.3%), 43 (14.7%), 39 (13.3%), 31 (10.6%), e 109 (37.2%) pazienti. I pazienti in Rem ≥2 anni avevano un rischio significativamente minore di nuovo danno (OR 0.16, 95% IC 0.06-0.42, p<0.001). Tra i 456 pazienti attualmente in follow-up, 319 (70%) erano stati trattati con TI. Di questi, 139 (43.5%) avevano sospeso la TI, 105 (75.5%) per Rem. 26/105 (24.7%) pazienti in Rem e 23/34 (67.6%) che avevano sospeso per intolleranza si sono riacutizzati nel follow-up (p<0.001). All’analisi multivariata la terapia con antimalarici dopo sospensione della TI era il più forte fattore protettivo nei confronti delle riacutizzazioni di malattia (OR 0.24, 95% IC 0.07-0.84, p=0.026). Conclusioni. Nella nostra coorte abbiamo osservato che Rem e LLDAS erano frequenti ed erano fattori protettivi indipendenti per lo sviluppo di danno d’organo. Un terzo dei pazienti trattati con TI la sospendeva durante il follow-up. La terapia con antimalarici riduceva significativamente il rischio di riacutizzazione dopo sospensione della TI

Background. Remission and low disease activity (LDA) have recently emerged as key concepts in the management of systemic lupus erythematosus (SLE). The effect of different durations of remission and LDA on SLE outcomes has never been evaluated. Unsolved issues concern the treatment of patients in remission, being the choice and timing of drug tapering until withdrawal still a matter of debate. Aims. To assess the prevalence, duration and predictive effect on damage of remission and LDA in a monocentric cohort of patients with SLE. In addition, to evaluate the rate of immunosuppressant (IS) withdrawal and predictors of subsequent flare and flare-free survival. Patients and methods. Two cohorts were identified: 1) patients diagnosed with SLE between 1990-2009 and seen from 2009 to 2015 for remission and LDA evaluation; 2) patients diagnosed with SLE between 1990-2018, treated with IS over the disease course and seen at least once in 2017 or 2018 for IS withdrawal evaluation. Disease activity was assessed by SLE Disease Activity Index (SLEDAI)-2K and physician global assessment (PGA), flare by SELENA-SLEDAI flare index, and damage by SLICC/ACR Damage Index (SDI). Three levels of remission were defined: complete remission, i.e. no disease activity in corticosteroid- and IS-free patients; clinical remission off-corticosteroids, i.e. serologic active clinical quiescent disease in corticosteroid-free patients; clinical remission on corticosteroids, i.e. clinical quiescent disease with or without serological abnormalities in patients taking prednisone 1-5 mg/day. LDA was defined according to the “lupus low disease activity state” (LLDAS) definition: SLEDAI–2K≤4, no new disease activity, PGA (0–3)≤1, prednisone ≤7.5 mg/day, and well-tolerated IS dosages. Five range of durations of remission and LLDAS were evaluated, i.e. lasting 1, 2, 3, 4, 5 or more consecutive years. The effect of remission and LLDAS on SDI was evaluated by multivariate logistic regression analysis. IS discontinuation was defined as complete withdrawal of any IS. Reasons for discontinuation were classified as remission or poor compliance/intolerance. Predictors of a subsequent flare and flare-free survival were analyzed by multivariate logistic regression and Cox regression analyses, respectively. Results. 293 patients were included in the cohort for remission and LLDAS evaluation: 253 (86.3%) female, mean±SD disease duration 11.1±7.8 years. Among patients achieving 1-year (27, 9.2%), 2-year (47, 16%), 3-year (45, 13.4%), 4-year (26, 8.8%) remission, damage was similar irrespective of the level of remission achieved, whereas among patients achieving ≥5-year remission (113, 38.6%) damage was higher in those in clinical remission on-corticosteroids (p<0.001). At multivariate analysis, ≥2 consecutive year remission was protective against damage [OR (95% CI) 0.228 (0.061–0.850)]. LLDAS lasting 1-, 2-, 3-, 4-, or ≥5-consecutive years was achieved by 33 (11.3%), 43 (14.7%), 39 (13.3%), 31 (10.6%), and 109 (37.2%) patients, respectively. Patients who spent at least 2 consecutive years in were significantly less likely to have an increase in SDI (Odds ratio 0.16, 95% CI 0.06 to 0.42, p<0.001). Among 456 patients seen at least once in 2017-2018, 319 were ever treated with IS (70%). 139 patients (43.5%) discontinued IS, 105 of them (75.5%) due to remission. Among patients who discontinued IS, 26/105 remitted (24.7%) and 23/34 unremitted patients (67.6%) experienced a flare (p<0.001). Maintenance therapy with antimalarials (OR 0.24, 95% CI 0.07-0.84, p=0.026) was the strongest protective factor against disease flares. Conclusions. Remission and LLDAS were frequently observed and were protective against damage progression over the follow-up. One third of our patients discontinued ISs during the follow-up. Antimalarial therapy was the strongest protective factor against flare after IS discontinuation

Remissione, low disease activity e sospensione della terapia immunosoppressiva nel lupus eritematoso sistemico. Risultati dalla coorte prospettica di Padova / Zen, Margherita. - (2019 Feb 01).